Начальнику

(наименование таможенного органа)

Заявление о возврате авансовых платежей

(наименование, ИНН, КПП, адрес организации или

инициалы, фамилия, адрес физического лица)

в соответствии со статьей 122 Федерального закона от 27.11.2010 № 311-ФЗ "О таможенном регулировании в Российской Федерации" просит вернуть по коду бюджетной классификации платежных документов на банковский счет

авансовые платежи, внесенные по платежным документам

(указываются номер, дата и сумма платежного документа)

в связи с

(указывается основание для возврата, в том числе ошибочное перечисление)

в размере

(сумма денежных средств к возврату)

Перечень прилагаемых документов: 1)

(указываются документы, прилагаемые к заявлению)

2)

Настоящим  заявляю,  что в  данный  таможенный  орган  ранее представлялись следующие документы:

1)

(указываются документы из предусмотренных частями 4 - 7 статьи 122 Федерального закона от 27 ноября 2010 г. № 311-ФЗ "О таможенном регулировании в Российской Федерации" и наименование и реквизиты документов, при подаче которых в данный таможенный орган представлялись поименованные документы)

2)

и в них отсутствуют изменения.

(подпись руководителя организации или уполномоченного от имени организации лица либо физического лица)

(инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.¹

1 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.